طبقه بندی مطالب

  • دسته‌ها
  • جزئیات مطلب

    ارزیابی مردان نابارور مبتلا به آزواسپرمی

    تعداد بازدید:1202

    ناباروری (Infertility) دارای استرس شدید بر خانواده ها است و اگر غیر قابل درمان باشد، مسائل اجتماعی و خانوادگی زیانباری بدنبال خواهد داشت. پانزده درصد مردان نابارور مبتلا به آزواسپرمی (Azoospermia) هستند به عبارت دیگر تعداد اسپرم مرد صفر است. بسیاری آزواسپرمی را مترادف با ناباروری غیر قابل درمان می دانند.

    تشخیص و درمان ناباروری پرهزینه است و در مواردیکه مرد دارای آزواسپرمی است هزینه ها چندین برابر می شود. باید تکلیف اینگونه خانواده ها را بسرعت مشخص کرد. من بیماران مبتلا به آزواسپرمی دارم که بیش از ۱۰ سال است که از یک مطب به مطب دیگر در حال رفت و آمد و درمان هستد. باید ظرف حداکثر ۱۰ روز تکلیف زوج و علت آزواسپرمی مشخص شود اگر بیمار قابل درمان است با میزان شانس موفقیت به بیمار گفته شود و اگر غیر قابل درمان است باز باید به بیمار گفته شود که امید بیمورد نداشته و هزینه اضافی نکند.

    آزواسپرمی (Azoospermia) به معنی صفر بودن تعداد اسپرمها می باشد. این مردان نیازمند تشخیص دقیق هستند. آزواسپرمی پایان راه برای زوجها نیست و بسیاری از این زوجها می توانند فرزند خودشان را داشته باشند.

    در مواجهه با یک زوج ناباروری (Infertile Couple) که مرد دارای آزواسپرمی است باید دو اقدام زیر صورت گیرد:

    -در کوتاهترین زمان و با کمترین هرینه علت آزواسپرمی مشخص شود
    -تکلیف زوجها مشخص گردد، این زوجها سه راه بیشتر ندارند:

    -اگر نابارور مطلق هستند به آنها گفته شود تا از هزینه کردن زیادی اجتناب کنند و بروند تصمیم خود را بگیرند.
    -تعداد قابل توجهی از این بیماران با روشهای لقاح مصنوعی می توانند صاحب فرزند شوند که در صورت تمایل می توانند اقدام نمایند. ولی همیشه موفقیت آمیز نیست.
    -در صورت ناباروری مطلق و عدم موفقیت روشهای لقاح مصنوعی می توانند از سایر روشها مثل اهداء جنین و … استفاده نمایند که در اینجا بچه فرزند بیولوژیک پدر و مادر نخواهد بود.

    هر مرد مبتلا به آزواسپرمی (Azoospermia) نیازمند تمامی بررسیها نیست، با معاینه بیمار و انجام آزمایشات اولیه می توان مشخص کرد که نزدیکترین و مقرون به صرفه ترین راه برای تشخیص قطعی علت آزواسپرمی کدام است.

    متأسفانه آزواسپرمی نسبتاً شایع است، یک درصد مردان و ۱۵ درصد مردان نابارور دارای آزواسپرمی هستند.

    معمولاً برای تشخیص علت اصلی آزواسپرمی از یک یا چند اقدام تشخیصی زیر استفاده می گردد:

    -اخذ شرح حال دقیق از بیمار
    -معاینه فیزیکی دقیق بیمار
    -اندازه گیری هورمونهای خون که در مرحله اول شامل: LH, FSH پرولاکتین، تستوسترون، و استرادیول می باشد. در صورت لزوم از آزمایشات تکمیلی استفاده می شود.
    -سونوگرافی از سیستم ادراری به روشهای مختلف
    -سونوگرافی از سیستم انزالی به روشهای مختلف
    -آزمایش کاریوتایپ
    -آزمایش تجزیه کروموزم Y
    -اندازه گیری میزان قند مایع منی
    -نمونه برداری از بیضه ها
    -انجام تستهای ژنتیکی

    ابتدا در این بیماران یک تشخیص احتمالی داده می شود و سپس بر اساس آن اقدامات تشخیصی صورت می گیرند.

    تشخیص علت آزواسپرمی چگونه شروع میشود؟

    اولین اقدام این است که مشخص کنیم آزواسپرمی انسدادی (Obstructive Azoospermia) است یا غیر انسدادی (Non-Obstructive Azoospermia). در آزواسپرمی انسدادی بیضه ها اسپرم تولید می کنند ولی لوله هائی که اسپرم را از بیضه خارج می کنند مسدود هستند. در آزواسپرمی غیر انسدادی بیضه ها اسپرم تولید نمی کنند. شانس باروری در آزواسپرمی انسدادی زیاد است، حتی این بیماران گاهاً با یک عمل جراحی کوچک از راه طبیعی بچه دار می شوند.

    کلاً آزواسپرمی (Azoospermia) بر سه نوع است:

    -قبل بیضوی
    -بیضوی
    -بعد بیضوی

    دو نوع قبل بیضوی و بیضوی آزواسپرمی غیر انسدادی (Non-Obstructive Azoospermia) را تشکیل می دهند ولی نوع بعد بیضوی همان نوع انسدادی (Obstructive Azoospermia) است. بر اساس دو پارامتر آزمایش تجزیه منی می توان اطلاعات زیادی کسب کرد و آن حجم و pH مایع منی است.

    مایع منی از سه جزء اصلی تشکیل شده است:

    -اسپرمها که در بیضه ها تولید شده و از طریق لوله های منی بر به بیرون منتقل می شوند. اسپرمها حدود یک درصد حجم مایع منی را تشکیل می دهند
    -ترشحات کیسه های منوی که قلیائی بوده و حدود ۷۰ درصد حجم مایع منی را شامل می شود. قلیائیت مایع منی تماماً وابسته به ترشحات کیسه های منوی است.
    -ترشحات پروستات که اسیدی بوده و حدود ۳۰ درصد حجم مایع منی را تشکیل می دهند.

    چون قلیائیت ترشحات کیسه های منوی بر اسیدیته ترشحات پروستات غلبه دارد، بنابراین مایع منی خاصیت قلیائی دارد. برای تشخیص می توان از دو مورد زیر استفاده کرد.

    مایع منی به یکی از دو شکل زیر خواهد بود:

    -کم حجم و اسیدی
    -حجم با pH مایع منی طبیعی

    مایع منی کم حجم با pH مایع منی اندک فقط حاوی ترشحات پروستات خواهد بود، بنابراین حجم آن حدود شش دهم میلی لیتر و pH آن اسیدی و شش و نیم خواهد بود. اگر مایع منی کم حجم و اسیدی باشد، یا کیسه های منوی بصورت مادرزادی وجود ندارند و یا اینکه مجاری انزالی که ترشحات کیسه های منوی را خارج می کنند مسدود هستند. گاهاً می توان مجاری انزالی مسدود را با یک عمل جراحی کوچک باز کرد. اگر در یک مرد مبتلا به آزواسپرمی حجم مایع منی طبیعی (بیش از یک میلی لیتر) و مایع منی قلیائی (pH بیش از ۷) باشد، نشاندهنده عملکرد طبیعی کیسه های منوی و باز بودن مجاری انزالی است. در این بیماران یا انسداد در نزدیکی بیضه است و یا بیضه ها اسپرم تولید نمی کنند. مطلب مهم این است که در تعداد قابل توجهی از بیمارانی که آزمایشگاه آزواسپرمی (Azoospermia) گزارش می کند، اگر مایع منی سانتریفیوژ شود و رسوب حاصل از سانتریفیوژ بررسی شود، مایع منی دارای اسپرم خواهد بود.

    بررسیهای هورمونی

    برای عملکرد طبیعی بیضه ها، عملکرد طبیعی دو غده مهم دیگر لازم است. یک محوری از بالا به پائین هم در مرد و هم در زن وجود دارد که به آن در مرد محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – بیضه گفته می شود. با شروع بلوغ غده هیپوتالاموس هورمونی بنام GnRH ترشح می کند که این هورمون از طریق جریان خون به غده هیپوفیز رفته و سبب ترشح دو نوع هورمون توسط غده هیپوفیز به نامهای LH و FSH می شود. این دو هورمون باز از طریق خون به بیضه ها برده شده و هورمون LH سبب ترشح هورمون تستوسترون توسط بیضه ها و هورمون FSH سبب تولید اسپرم توسط بیضه ها می شود. حال اگر بیضه ها به هر دلیلی نتوانند هورمون تستوسترون تولید کنند، خصوصیات جنسی ثانویه در مردان ایجاد نشده و ظاهری پیدا می کنند که به آن ظاهر خواجه مانند می گویند. اگر علت آزواسپرمی قبل بیضوی باشد، میزان هورمونهای LH و FSH پائین خواهد بود به این بیماران می توان با تجویز هورمونهای مذبور کمک کرد تا بچه دار شوند. ولی برعکس در علل بیضوی میزان هورمونهای LH و FSH بویژه FSH بالا است. هر قدر میزان هورمون FSH بالاتر باشد پیش آگهی بدتر است.

    بررسیهای ژنتیکی

    بررسیهای ژنتیکی اساس و پایه بررسی بیماران مبتلا به آزواسپرمی هستند ولی اکثراً نادیده گرفته می شوند. دو تا مفید ترین تست ژنتیکی در این بیماران عبارتند از:

    · آزمایش کاریوتایپ

    · آزمایش تجزیه میزان شکستگی کروموزوم Y

    آزمایش کاریوتایپ

    جهت اطلاع خوانندگان یادآوری کنم که انسان دارای ۴۶ کروموزم است که دو تای آنها کروموزومهای جنسی هستند که در زنان هر دو کروموزوم جنسی X می باشد یعنی فرمول کروموزومی زنان ۴۶ XX است. در مردان یکی از کروموزوم جنسی X و دیگری Y می باشد یعنی فرمول کروموزومی مردان ۴۶ XY است. هنگام تشکیل جنینی اگر کروموزوم X مادر با کروموزوم X پدر ترکیب شود، جنین دختر خواهد بود (XX) و اگر کروموزوم X مادر با کروموزوم Y پدر ترکیب شود جنین پسر خواهد شد (XY). در آزمایش کاریوتایپ فرمول کروموزوم جنسی بیمار مشخص می شود. اختلالات کروموزومی ممکن است در تعداد باشد مثلاً یک یا چند عدد کروموزوم کم یا زیاد باشد. در سندرم کلاین فلتر که مرد با ناباروری مراجعه می کند، یک کروموزوم X اضافی وجود دارد، یعنی مرد بجای اینکه ۴۶XY باشد ۴۷XXY است. گاهاً اختلال در ساختمان کروموزوم است، مثلا یک تکه از کروموزوم وجود ندارد یا یک تکه از یک کروموزوم جدا و به کروموزوم دیگر می چسبد.

    شکستگی در کروموزوم Y

    یک ناحیه ای بر روی کروموزوم Y وجود دارد که به آن ناحیه آزواسپرمی می گویند. این شکستگی در بازوی بلند کروموزوم Y می باشد. شکستگی در بازوی بلند کروموزوم Y (Y chromosome microdeletion) شایعترین اختلال ژنتیکی قابل تشخیص در نارسائی تولید اسپرم است. ناحیه آزواسپرمی بر روی کروموزوم Y را با AZF یا Azoospermia Factor نشان می دهند.

    سه نوع AZF وجود دارد:

    -AZFa در بیوپسی بیضه معمولاً اینگونه از مردان دارای هیچ نوع سلول زایا در بیضه نیستند.
    -AZFb در بیوپسی بیضه معمولاً اینگونه از مردان دارای توقف در روند تکامل سلول زایا به اسپرم بالغ هستند.
    -AZFc در بیوپسی بیضه معمولاً اینگونه از مردان در ۶۰ درصد موارد دارای اسپرم جهت انجام لقاح مصنوعی می باشند.

    مشخص کردن این نواحی اهمیت زیادی دارد. اگر مرد مبتلا به آزواسپرمی دارای شکستگی در AZFc باشد در ۶۰ درصد موارد در نمونه برداری از بیضه ها می توان جهت لقاح مصنوعی اسپرم پیدا کرد. ولی اگر شکستگی در AZFa و AZFb باشد احتمال بدست آوردن اسپرم در نمونه برداری از بیضه فوق العاده اندک است. مردان دارای AZFa تقریباً هیچ سلول زایائی در نمونه برداری از بیضه ها نخواهند داشت. مردانی که دارای AZFb می باشند معمولاً در آنها تکامل اسپرم متوقف می شود (یعنی سلولهای مولد اسپرم دارند) که گاهاً می توان با تجویز دارو تکامل اسپرم را کامل کرد. بنابراین ارزش بررسی ژنتیک از اینجا مشخص می شود که هر سه گروه از بیماران فوق در آزمایش تجزیه منی دارای آزواسپرمی (تعداد اسپرمها) هستند.

    بطور خلاصه

    -یک درصد مردان و ۱۵ درصد مردان نابارور دارای آزواسپرمی (Azoospermia) می باشند.
    -آزواسپرمی به معنی ناباروری مطلق نیست.
    -در مردان مبتلا به آزواسپرمی باید تشخیص دقیق علت آزواسپرمی مشخص شود.
    -برای تشخیص باید راهی را انتخاب کرد که در حداقل زمان و با حداقل هزینه به تشخیص برسیم.
    -باید تکلیف زوجهای با همسر مبتلا به آزواسپرمی روشن شود و از مراجعات مکرر آنها به پزشکان مختلف جلوگیری گردد.

    کانال تلگرام مخصوص باروری و ناباروری:

    https://t.me/nabarvaridrsafarinejad

    کانال تلگرام مخصوص سلامت جنسی:

    https://t.me/salamatjensidrsafarinejad

    کانال تلگرام مخصوص زگیل تناسلی:

    https://t.me/zegiltanasolidrsafarineiad

    کانال تلگرام مخصوص ترانسها:

    https://t.me/joinchat/AAAAAAwbWHZ0u7-g9So4kQ



      آرشیو مقالات تخصصی اورولوژی مردان