طبقه بندی مطالب

  • دسته‌ها
  • پربازدیدترین مطالب

    جزئیات مطلب

    تکنیکهای ترمیم هیپوسپادیاس – هیپوسپادیاس دیستال – تکنیک ممو (MEMO)

    تعداد بازدید:8514

    در حالت طبیعی سوراخ مجرای ادرار در مردان در رأس کلاهک آلت تناسلی باز می شود. اگر این سوراخ در پائین تر از محل طبیعی در سطح تحتانی آلت تناسلی باز شود در اصطلاح پزشکی به آن هیپوسپادیاس (Hypospadias) گفته می شود. شدت هیپوسپادیاس بسیار وسیع است. ممکن است سوراخ مجرای ادرار پائین تر ولی روی کلاهک آلت تناسلی باشد. در پزشکی آن قسمت از آلت تناسلی که به بدن متصل است قسمت پروگزیمال یا ابتدائی آلت تناسلی نامیده می شود و نوک آلت تناسلی قسمت دیستال یا انتهائی آلت تناسلی گفته می شود. یعنی شدت هیپوسپادیاس از قسمت دیستال شروع شده و به قسمت پروگزیمال ختم می شود.

    هیپوسپادیاس بر حسب شدت به پنج نوع تقسیم می شود:

    ۱٫ بر روی کلاهک آلت تناسلی
    ۲٫ در زیر کلاهک آلت تناسلی
    ۳٫ در قسمت انتهائی یا دیستال آلت تناسلی
    ۴٫ در قسمت ابتدائی یا پروگزیمال آلت تناسلی
    ۵٫ در محل چسبیدن آلت تناسلی به کیسه بیضه

    هر قدر از قسمت ابتدائی به قسمت انتهائی آلت تناسلی حرکت می کنیم، شدت هیپوسپادیاس و نقص تکاملی نیز بیشتر می شود. هیپوسپادیاس بخصوص در نوع شدید آن همراه با نقص تکاملی آلت تناسلی می باشد. در هیپوسپادیاس تکامل قسمت تحتانی آلت تناسلی مختل می شود و بنابراین آلت تناسلی به سمت پائین دچار کجی می گردد. در هیپوسپادیاس معمولاً نقص تکاملی در کلاهک آلت تناسلی هم وجود دارد و کلاهک آلت تناسلی بعلت عدم تکامل کامل کوچک بوده و اکثرا نیمه تحتانی آن تکامل نیافته است. بنابراین در یک عمل جراحی هیپوسپادیاس معمولاً باید سه نوع ترمیم صورت گیرد:

    · بالا آوردن محل سوراخ مجرای ادرار و قرار دادن آن در رأس کلاهک آلت تناسلی
    · شکل دادن به کلاهک آلت تناسلی و یا در حقیقت درست کردن کلاهک جدید
    · اصلاح کجی آلت تناسلی

    در بسیاری از موارد، هیپوسپادیاس همراه با چرخش آلت تناسلی نیز هست که باید آن نیز اصلاح شود. گاهاً نوزاد پسر بچه موقع تولد دارای پوست ختنه گاه ناقص است و قسمت تحتانی پوست ختنه گاه تشکیل نشده است. متاسفانه آنرا در جامعه ما ختنه مادرزادی می نامند و فکر می کنند که یک مزیت است، در صورتیکه آن یک نقص تکاملی است و اگر آلت تناسلی بدقت معاینه شود، می توان به نقص تکاملی پی برد و باید آنرا اصلاح کرد.

    عمل جراحی ترمیم هیپوسپادیاس به همراه اصلاح اختلالات همراه با آن، یکی از مشکل ترین و پیچیده ترین اعمال جراحی در علم پزشکی است. بستگی به نوع هیپوسپادیاس و اختلالات همراه با آن، دهها نوع روش جراحی برای اصلاح وجود دارند که بستگی به تجربه و مهارت جراح باید بهترین روش برای اصلاح هیپوسپادیاس انتخاب شود.

    یک عمل جراحی ترمیمی هیپوسپادیاس باید دارای خصوصیات زیر باشد:

    · روش ترمیم طوری باشد که نیاز به اعمال جراحی کمتری باشد
    · هر چه بیشتر شکل آلت تناسلی را به شکل طبیعی نزدیک تر کند
    · مشکلات همراه با هیپوسپادیاس را نیز اصلاح کند
    · عوارض کمتری داشته باشد

    باید متذکر شد که هر قدر نقص تکاملی آلت تناسلی بیشتر و سوراخ مجرای ادرار پروگزیمال تر باشد، عمل ترمیمی مشکل تر بوده و نیاز به اعمال جراحی متعدد خواهد داشت. والدین باید بدانند که آلت تناسلی در کودکان مبتلا به هیپوسپادیاس، هیچوقت شکل کاملاً طبیعی مثل کودکان سالم را بخود نخواهد گرفت، ولی حداکثر سعی و تلاش می شود تا هرچه بیشتر شکل آلت تناسلی به حالت طبیعی نزدیک تر شود. والدین کودکان مبتلا به هیپوسپادیاس باید بدانند که به هیچ وجه نباید کودک خود را ختنه کنند، چون به پوست ناحیه ختنه گاه هنگام ترمیم هیپوسپادیاس نیاز پیدا خواهد شد. درست است که هر قدر سوراخ مجرای ادرار به ناحیه انتهائی آلت تناسلی نزدیک تر باشد، شدت هیپوسپادیاس کمتر خواهد بود، ولی گاهاً سایر اختلالات همراه مثل عدم تشکیل قسمت تحتانی کلاهک آلت تناسلی و یا کجی آلت تناسلی، مسئله ترمیم هیپوسپادیاس را پیچیده تر می سازد. گاهاً یک کودک دارای هیپوسپادیاس انتهائی درست در زیر کلاهک آلت تناسلی به همراه کجی شدید آلت تناسلی می باشد. پس از اصلاح کجی سوراخ آلت تناسلی از زیر کلاهک به قسمت ابتدائی آلت تناسلی نقل مکان می کند. بنابراین نه تنها محل سوراخ آلت تناسلی بلکه سایر اختلالات همراه با آن مثل کجی آلت تناسلی پیش آگهی عمل جراحی را مشخص می کند.

    در این مقاله روش عمل جراحی MEMO بطور خلاصه در یک کودک واقعی بصورت تصویری توضیح داده می شود. در حین عمل جراحی جهت دید بهتر از وسایل درشت نمائی استفاده می شود و این تصاویر نیز با استفاده از درشت نمائی و زیر نور چراغ اطاق عمل تهیه شده اند.

    شکل ۱٫ این بیمار یک کودک ۲۱ ماهه است. این کودک دارای هیپوسپادیاس دیستال است. شکل آلت تناسلی قبل از عمل را نشان می دهد. همانطور که ملاحظه می کنید، نصف تحتانی پوست ختنه گاه تشکیل نشده است که به آن در جامعه ما به اشتباه ختنه مادرزادی گفته می شود. جهت شروع عمل از دو گوشه پوست ختنه گاه و از رأس کلاهک آلت تناسلی هر کدام یک عدد نخ عبور داده می شود که در اصطلاح پزشکی به آنها نخهای نگهدارنده گفته می شود. در حین عمل جراحی کمک جراح آنها را نگه می دارد تا جراح بتواند عمل جراحی را انجام دهد. در این مرحله خط برش بر روی آلت تناسلی با ماژیک مشخص می شود.

    شکل۲٫ از خط برش مشخص شده پوست آلت تناسلی دور تا دور بریده می شود و پوست آلت تناسلی تا قاعده آن از تنه آلت تناسلی جدا می شود. در این مرحله اگر آلت تناسلی کجی داشته باشد (که اکثرا دارد) آن نیز اصلاح می شود. مهمترین قسمت عمل در این مرحله این است که با پنس نوک مجرای ادرار را گرفته و به طرف بالا حرکت می دهیم. مجرای ادرار باید منعطف بوده و قابلیت حرکت داشته باشد، و گرنه باید در همین مرحله بجای عمل MEMO از تکنیک دیگری استفاده کرد. اگر مجرای ادرار متحرک و قابلیت انعطاف داشته باشد به انجام عمل جراحی به روش MEMO ادامه می دهیم.

    شکل ۳٫ این مرحله مهمترین مرحله عمل جراحی است. در این مرحله، ابتدای مجرای ادرار را حدود ۲ سانتی متر دور تا دور آزاد می کنیم تا بتوانیم آنرا به رأس کلاهک آلت تناسلی برسانیم. بعد از آن مرحله مهم ایجاد کلاهک آلت تناسلی است. همانطور که در شکل یک دیده می شود نصف تحتانی کلاهک آلت تناسلی تشکیل نشده است و برای اینکه آلت تناسلی شکل طبیعی داشته باشد باید کلاهک آن بصورت طبیعی ساخته شود. در این مرحله در بالهای کلاهک آلت تناسلی در هر طرف یک برش عمیق داده می شود طوریکه در هر طرف دو لایه کلاهک آلت تناسلی خواهیم داشت. سپس نوک مجرای ادرار آزاد شده بالا آوره شده و با نخهای مخصوصی به رأس کلاهک آلت تناسلی دوخته می شود و بعدا با تکنیک خاص کلاهک آلت تناسلی بر روی مجرای ادرار بالا آورده شده ترمیم می گردد، طوریکه هم سوراخ مجرای ادرار در محل طبیعی خود در رأس کلاهک آلت تناسلی قرار می گیرد و هم اینکه کلاهک آلت تناسلی جدید به شکل طبیعی ساخته می شود.

    شکل ۴. سوراخ مجرای ادرار در رأس کلاهک آلت تناسلی قرار دارد و کلاهک آلت تناسلی طبیعی ساخته شده است. در این مر حله پوست ناحیه ختنه گاه توسط نخهای نگهدارنده از هر دو طرف به خط وسط آورده شده و جراح آنها را در خط وسط ترمیم می کند.

    شکل ۵٫ پوست تنه آلت تناسلی که آز آن جدا شده و بطرف پائین رانده شده بود دوباره بطرف بالا آورده شده و به کلاهک آلت تناسلی تازه ایجاد شده دوخته می شود و بدین ترتیب عمل جراحی ترمیم هیپوسپادیاس خاتمه می یابد.

    شکل ۶٫ در پایان یک سوند ادراری سیلیکونی (جنس آن متفاوت از سوندهای ادراری معمولی است) از طریق مجرای ادرار در مثانه گذاشته می شود تا ادرار مثانه مستقیما به بیرون بریزد و معمولا آنرا یک هفته بعد خارج می کنیم. محل عمل پانسمان شده و کودک از اطاق عمل به بخش منتقل می شود.

    شکل ۷٫ نتیجه عمل جراحی کودک فوق شش ماه پس از عمل بدون درشت نمائی دیده می شود.

    عمل ترمیم هیپوسپادیاس به همین جا ختم نمی شود، بلکه مراقبت بعد از عمل خیلی مهم است. این عمل جراحی بسیار ظریف بوده و از نخهای نازک گرانقیمت در آن استفاده می شود، عدم مراقبت کافی پس از عمل سبب شکست عمل جراحی می شود. برای موفقیت این عمل کادر پرستاری آموزش دیده و والدین آگاه لازم است. بچه هائیکه قدری بزرگ شده اند گاهاً بی قراری شدید کرده و حتی سوند ادراری و پانسمان را گرفته و می شکند. گاهاً نیز متاسفانه والدین بچه را لوس بار آورده و اینگونه بچه ها اجازه تعویض پانسمان، شستشو و غیره را نمی دهند. در یک مقاله جداگانه به نقش والدین در ترمیم هیپوسپادیاس پرداخته شده است.

    کانال تلگرام مخصوص باروری و ناباروری:

    https://t.me/nabarvaridrsafarinejad

    کانال تلگرام مخصوص سلامت جنسی:

    https://t.me/salamatjensidrsafarinejad

    کانال تلگرام مخصوص زگیل تناسلی:

    https://t.me/zegiltanasolidrsafarineiad

    کانال تلگرام مخصوص ترانسها:

    https://t.me/joinchat/AAAAAAwbWHZ0u7-g9So4kQ

    Hypospadias Repair-MEMO-Figure 1

    Hypospadias Repair-MEMO-Figure 2

    Hypospadias Repair-MEMO-Figure 3

    Hypospadias Repair-MEMO-Figure 4

    Hypospadias Repair-MEMO-Figure 5

    Hypospadias Repair-MEMO-Figure 6

    Hypospadias Repair-MEMO-Figure 7



    آرشیو مقالات تخصصی اورولوژی اطفال