طبقه بندی مطالب

  • دسته‌ها
  • جزئیات مطلب

    درمان طبی ناباروری در مردان

    تعداد بازدید:881

    حدود ۱۵ درصد زوجها نابارور هستند، یعنی از هر ۸ زوج یکی از آنها دارای مشکل در بچه دارشدن می باشند و علت این ناباروری در ۵۰ درصد موارد مربوط به مردان و در ۵۰ درصد بقیه مربوط به زنان می باشد. در مردان نابارور تعداد، حرکت و/یا شکل اسپرم دچار مشکل می شود. قاعده بر این است که علت اختلال در اسپرم را مشخص و بر طرف ساخت، ولی در تعداد قابل ملاحظه ای از مردان نابارور علی رغم بررسیهای وسیع هیچ علتی را نمی توان پیدا کرد که به آن ناباروری ایدیوپاتیک یا نامعلوم گفته می شود.

    در این بیماران علت وجود اختلال در تولید اسپرم را نمی توان توجیه کرد. علی رغم آن، موارد کاملا شناخته شده از علل ناباروری در مردان وجود دارند که در تعداد قابل ملاحظه ای از آنها خط اول درمانی، دارو درمانی است. درمان طبی ناباروری در مردان معطوف به هدف است و اکثرا نیز با درجه موفقیت بالائی برخوردار می باشد. در مواردیکه ناباروری ایدیوپاتیک یا نامعلوم و یا بعلت مشکلات ژنتیکی وجود دارد، درمان طبی تجربی خواهد بود و پزشک با استفاده از دانش و تجربه خود اقدام به دارودرمانی بیمار می کند.

    لازم به یادآوری است که بیضه ها دارای دو وظیفه مهم هستند: تولید هورمون مردانه یا همان تستوسترون و تولید اسپرم. هر یک از موارد فوق تحت تأثیر یک هورمون است که از غده هیپوفیز ترشح می شوند. تولید هورمون مردانه تحت کنترل هورمون LH و تولید اسپرم تحت کنترل هورمون FSH می باشد. هر دو هورمون از غده هیپوفیز ترشح می شوند. اگر بنا به هر دلیلی غده هیپوفیز هورمون FSH ترشح نکند، مرد مبتلا به کاهش تعداد اسپرم و در مواردی مبتلا به آزواسپرمی (تعداد اسپرم صفر) می شود. برای اینکه بیضه ها عملکرد طبیعی داشته باشند، آنها توسط یک محور هورمونی به اسم محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – بیضه کنترل می شوند. لازمه عملکرد طبیعی بیضه ها، عملکرد طبیعی این محور می باشد. با شروع بلوغ غده هیپوتالاموس هورمونی بنام هورمون مترشحه گونادوترویپن یا همان Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) را ترشح می کند. این هورمون از طریق خون به غده هیپوفیز رفته و سبب ترشح دو هورمون LH و FSH می شود و این دو هورمون از طریق خون به بیضه ها آمده و به ترتیب سبب ترشح تستوسترون و تولید اسپرم توسط بیضه ها می شوند. دو هورمون LH و FSH را در اصطلاح علمی گونادوتروپین می گویند.

    در زیر درمانهای طبی ناباروری در مردان بطور خلاصه ذکر می شوند. این درمانها باید توسط پزشک متخصص و با تجربه کافی در این زمینه تجویز شوند و گرنه نه تنها ممکن است مفید واقع نشوند بلکه ممکن است سبب ایجاد زیانهای جبران ناپذیر نیز شوند.

    تجویز هورمون مترشحه گونادوترویپن یا Gonadotropin-releasing hormone (GnRH)

    این هورمون در اصطلاح پزشکی به جی ان آر اچ (GnRH) مشهور است. همانطور که در بالا ذکر شد هورمون مترشحه گونادوترویپن از هیپوتالاموس ترشح و موجب تحریک غده هیپوفیز و ترشح دو هورمون LH و FSH توسط این غده می شود. یکی از علل ناباروری در مردان، کم کاری غدد جنسی یا همان هیپوگونادیسم (Hypogonadism) است، بسته به اینکه کم کاری غدد جنسی یا همان هیپوگونادیسم همراه با بالا بودن و یا کاهش هورمونهای گونادوتروپین LH و FSH باشد به دو نوع زیر تقسیم می شود:

    ۱٫ کم کاری غدد جنسی همراه با کاهش گونادوتروپینها یعنی کاهش LH و FSH

    ۲٫ کم کاری غدد جنسی همراه با افزایش گونادوتروپینها یعنی افزایش LH و FSH

    پزشک با معاینه بیمار، اخذ شرح حال و انجام آزمایشات تخصصی لازم تشخیص می دهد که مشکل کم کاری غدد جنسی بیمار از کدام نوع است. کم کاری غدد جنسی همراه با کاهش گونادوتروپینها با تجویز هورمون مترشحه گونادوترویپن یا همان GnRH قابل درمان است. علت کاهش گونادوتروپینها فقدان ترشح GnRH از غده هیپوتالاموس است. خوشبختانه هورمون GnRH ساخته شده است و بصورت آمپول وجود دارد. این بیماران اگر در سن بلوغ یا همان حول و حوش ۱۴ سالگی تشخیص داده شوند و درمان مناسب شروع شود تقریبا از نظر قد، خصوصیات جنسی ثانویه و عملکرد بیضه بصورت کاملا طبیعی در می آیند. این بیماران حتی در سنین بالا نیز به مقدار زیادی قابل درمان هستند. یکی از مهمترین بیماریها که در آن کم کاری غدد جنسی همراه با کاهش گونادوتروپینها وجود دارد، سندرم کالمن (Kallmann’s syndrome) می باشد. این بیماران را به راحتی می توان درمان کرد. تجویز GnRH در شروع کردن تولید اسپرم فوق العاده موثر است. تقریبا ۴ ماه پس از شروع درمان بیضه ها شروع به تولید اسپرم می کنند. تجویز GnRH در ۸۵ درصد موارد سبب شروع تولید اسپرم توسط بیضه ها می شود و در ۶۰ درصد بیماران تا ۹ ماه بعد از شروع درمان حاملگی طبیعی اتفاق می افتد. درمان را می توان تا دو سال ادامه داد. با شروع درمان توسط تجویز GnRH بیضه ها شروع به بزرگ شدن کرده و خصوصیات جنسی ثانویه نیز مثل رویش مو در ناحیه زهار و صورت، کم‌کم ظاهر می شوند. جالب اینجا است که پس از شروع تجویز GnRH در تعدادی از بیماران پس از قطع تجویز آن خود هیپوتالاموس شروع به تولید و ترشح هورمون مترشحه گونادوترویپن و یا همان GnRH می کند و دیگر لازم به تجویز آن نخواهد بود.

    تجویز گونادوتروپین

    در بالا ذکر شد که دو هورمون LH و FSH را گونادوتروپین می گویند که هر دو در پاسخ به تحریک توسط هورمون GnRH مترشحه از هیپوتالاموس توسط هیپوفیز ترشح می شوند. در بیمارانیکه علت ناباروری کم‌کاری غده هیپوفیز می باشد، تجویز گونادوتروپینها فوق العاده موثر است. موارد بسیار زیادی وجود دارند که سبب کم کاری غده هیپوفیز می شوند، مهمترین آنها بقرار زیر می باشند:

    -آدنوم غده هیپوفیز
    -سرطان غده هیپوفیز
    -آسیب به جمجمه مثل شکستگی جمجمه
    -کم‌کاری مادرزادی غده هیپوفیز
    -درگیر شدن غده هیپوفیز توسط سایر بیماریها مثل سارکوئیدوز
    -و بسیاری از علل دیگر.

    تعداد قابل ملاحظه ای از مردان نابارور دارای کم کاری غده هیپوفیز هستند که متاسفانه تشخیص داده نشده و درمان نشده باقی می مانند. مهمتر از درمان نشدن، هزینه های هنگفت و عوارض داروهای مختلف است که تجویز می شوند. در تعدادی از موارد نیز کار به طلاق کشیده می شود. یکی از بیماران بنده یک مرد ۴۲ ساله مدرس دانشگاه بود که بعلت ناباروری، خانم تقاضای طلاق کرده بود. پزشکی قانونی این بیماران را به نزد پزشک معتمد خود در این رشته ارجاع می کند. متاسفانه پزشک مذبور بدون بررسیهای کامل نوشته بود که مرد دارای ناباروری غیر قابل درمان است و دادگاه نیز طبق مقررات حکم طلاق را صادر کرده بود و این استاد دانشگاه ماهانه درصد قابل توجهی از حقوق خود را بابت مهریه پرداخت می کرد. خود وی چون تحصیل کرده بود پس از بررسی و با کمک اینترنت متوجه شده بود که علت ناباروری وی کم کاری غده هیپوفیز است و قابل درمان می باشد. این بیمار جهت درمان به نزد بنده آمده بود و ما وقع را نیز خود وی تعریف کرد. پس از بررسیهای تخصصی ثابت شد که این استاد دانشگاه دارای ناباروری بعلت آدنوم هیپوفیز است. هفت ماه پس از شروع درمان، بیضه ها شروع به تولید اسپرم کردند و ماه ۱۵ تولید اسپرم توسط بیضه ها بصورت کاملا طبیعی در آمد و ضمن رشد اندازه بیضه ها خصوصیات جنسی ثانویه نیز ظاهر شدند. در ۸۰ درصد مردان دارای کم کاری غده هیپوفیز، تجویز گونادوتروپین سبب شروع تولید اسپرم توسط بیضه ها می شود.

    تجویز آگونیستهای دوپامین

    یکی از علل ناباروری در مردان بالا رفتن پرولاکتین خون می باشد. افزایش پرولاکتین سبب مهار ترشح هورمون مترشحه گونادوترویپن از هیپوتالاموس می شود و در نتیجه، آن اتفاقات آبشاری از بالا به پائین دیگر اتفاق نمی افتند و بیضه ها دچار کم‌کاری می شوند. هورمون پرولاکتین توسط غده هیپوفیز ترشح می شود و یک هورمون زنانه محسوب می شود. آن سبب تولید شیر توسط سینه ها در خانمها می گردد. معمولا یک آدنوم کوچک در غده هیپوفیز عامل ترشح پرولاکتین می باشد. این آدنوم اگر به مقدار کافی بزرگ شود می تواند سبب سردرد و اختلال بینائی در بیمار شود. درمان ناباروری این مردان تجویز آگونیستهای دوپامین می باشد. آگونیست یعنی تحریک ترشح و یا تولید یک ماده. دوپامین در افراد طبیعی سبب مهار ترشح پرولاکتین توسط غده هیپوفیز می شود، بنابراین ما اگر داروئی که ترشح دوپامین را زیاد می کند به بیمار تجویز کنیم، کم‌کم میزان هورمون پرولاکتین خون کاهش پیدا خواهد کرد. دو داروی مهم که بعنوان آگونیست دوپامین تجویز می شوند عبارتند از بروموکریپتین و کابرگولین.

    تجویز مهارکننده های آنزیم آروماتاز

    در مردان حدود ۱۰ درصد هورمون تستوسترون موجود در خون، در بافت چربی توسط آنزیم آروماتاز تبدیل به استروژن یا همان هورمون زنانه می شود. در مردان چاق و دارای چربی شکمی زیاد میزان استروژن خون بیشتر از مردان طبیعی است و یکی از عوارض افزایش استروژن خون در مردان، بزرگ شدن سینه ها می باشد. ورزشکارانیکه جهت بدنسازی از مقادیر زیاد هورمون مردانه استفاده می کنند، مقدار استروژن خونشان بشدت بالا رفته و دچار بزرگی سینه ها می شوند. این یکی از چندین عوارض بسیار مهم مصرف نابجای هورمونهای مردانه می باشد. آنزیم آروماتاز از تبدیل تستوسترون در بافت چربی به استروژن جلوگیری می کند. ما بین هورمون مترشحه از بیضه ها و تخمدانها و هورمون مترشحه از غده هیپوفیز، یک فیدبک منفی وجود دارد. هر قدر میزان هورمون تستوسترون خون (ترشح توسط بیضه) و میزان هورمون استروژن خون (ترشح توسط تخمدانها) افزایش یابد، سبب کاهش میزان هورمونهای LH و FSH می شوند. این همان مکانیسمی است که سبب تحلیل و از بین رفتن بیضه ها در ورزشکارانیکه از مواد هورمونی استفاده می کنند می شود. منتهی استروژن در مهار ترشح LH و FSH ده بار قویتر از تستوسترون است. مهارکننده های آنزیم آروماتاز با جلوگیری از تبدیل تستوسترون به استروژن، میزان استروژن خون را کاهش داده و مهار از روی LH و FSH برداشته شده و میزان این دو هورمون در خون افزایش پیدا کرده و در نتیجه عملکرد بیضه در تولید هورمون مردانه و اسپرم بهبود پیدا می کند. انواع داروهای مهارکننده آنزیم آروماتاز در بازار زیاد هستند مثل لتروزول، آناستروزول و تستولاکتون. هر کدام از آنها دارای مزایا و معایب مخصوص بخود هستند و این پزشک است که تشخیص می دهد بیمار از کدام یک از مهارکننده های آنزیم آروماتاز سود خواهد برد؟ یکی از راههائیکه بدانیم بیمار از تجویز مهارکننده های آنزیم آروماتاز سود خواهد برد یا نه، محاسبه نسبت تستوسترون به استرادیول خون است. این نسبت اگر بیشتر از۱۰ باشد به احتمال زیاد بیمار از تجویز این داروها سود خواهد برد.

    تجویز تغییردهنده های گیرنده‌های استروژنی

    تغییردهنده‌های گیرنده‌های استروژنی یا همان Selective estrogen receptor modulators (SERMs) یک عده ترکیباتی هستند که بر روی گیرنده‌های استروژنی تاثیر می گذارند. جهت اطلاع خوانندگان محترم، هر هورمونی در بدن برای اینکه اثرات خود را اعمال کند نیاز به گیرنده مخصوص به خود دارد. یعنی مثلا هورمون تستوسترون دارای یک گیرنده است که این هورمون بر روی آن نشسته و اثرات خود را اعمال می کند. اگر گیرنده تستوسترون وجود نداشته باشد هورمونهای مردانه کوچکترین تاثیری نخواهند داشت و کلا این نوع مردان ظاهر کاملا زنانه دارند. هورمون استروژن نیز دارای گیرنده‌های مخصوص بخود است. بعضی هورمونها دارای چندین نوع گیرنده هستند، مثلا هورمون استروژن دارای دو نوع گیرنده نوع ۱ و ۲ می باشد. گیرنده هورمون را هم می توان تحریک کرد (آگونیست) و هم می توان مهار کرد (آنتاگونیست) و داروهای مختلفی در بازار هستند که می توانند انوع مختلف گیرنده‌های هورمونی را تحریک یا مهار کنند. از تغییردهنده های گیرنده‌های استروژنی می توان از کلومیفن، تاموکسیفن و تورمیفن نام برد. مورد استفاده اصلی این داروها در خانمهای مبتلا به سرطان سینه است. کلومیفن گیرنده‌های استروژنی در غده هیپوفیز را مهار می کند درنتیجه استروژن نمی تواند بر روی گیرنده خود نشسته و از طریق فیدبک منفی سبب کاهش LH و FSH سرم شود و در نتیجه میزان این دو هورمون افزایش یافته و تولید هورمون تستوسترون و اسپرم توسط بیضه ها بهبود می یابد. در یک بررسی ۶۴ درصد مردان مبتلا به آزواسپرمی غیر انسدادی با درمان توسط کلومیفن، اسپرم در مایع منی آنها پیدا شد.

    تجویز آنتی اکسیدانها

    مواد اکسیدان بشدت سبب آسیب به تعداد و کیفیت اسپرم می شوند. مایع منی دارای مقادیر زیادی مواد اکسیدان است که در حالت طبیعی توسط مواد آنتی اکسیدان مایع منی خنثی شده و حالت بالانس یا تعادل برقرار می شود. اگر به هر دلیلی مواد اکسیدان مایع منی زیاد شوند و یا مواد آنتی اکسیدان مایع منی کم شوند، تولید اسپرم آسیب می بیند. در مواردیکه مواد آنتی اکسیدان مایع منی کم می شوند می توان با تجویز داروهائیکه خاصیت آنتی اکسیدان دارند حالت تعادل یا بالانس را در مایع منی برقرار و تولید اسپرم را طبیعی کرد. مواد آنتی اکسیدانی که بکار می روند باید مخصوص و موثر باشند. اغلب برای این مردان ویتامین E و C تجویز می شود. بررسیها ثابت کرده اند که تجویز این مواد بعنوان مواد آنتی اکسیدان در مردان نابارور بیفایده بوده است. امروزه شرکتهای داروئی با تبلیغات وسیع مواد آنتی اکسیدان مختلفی را معرفی می کنند. خوانندگان محترم نباید در دام این تبلیغات بیفتند.

    بطور خلاصه:

    ۱٫ درمان طبی جایگاه بسیار مهم در درمان مردان نابارور دارد.

    ۲٫ با تشخیص درست و درمان مناسب بسیاری از زوجها از حالت سرگردانی خارج و صاحب فرزند می شوند.

    ۳٫ تعداد قابل ملاحظه ای از مردانیکه نابارور باقی مانده‌اند، با اقدامات تشخیصی و درمانی مناسب قابل درمان هستند.

    ۴٫ قبل از اظهار نظر قطعی در مورد قابل درمان بودن و یا قابل درمان نبودن یک زوج نابارور باید بررسیهای تشخیصی دقیق انجام شوند.

    ۵٫ تشخیص درست و درمان مناسب سبب کاهش هزینه های خانواده، کاهش عوارض داروها و جلوگیری از طلاقهای نابجا می شود.

    ۶٫ تشخیص و درمان ناباروری نیاز به دانش و تجربه کافی دارد.

    کانال تلگرام مخصوص باروری و ناباروری:

    https://t.me/nabarvaridrsafarinejad

    کانال تلگرام مخصوص سلامت جنسی:

    https://t.me/salamatjensidrsafarinejad

    کانال تلگرام مخصوص زگیل تناسلی:

    https://t.me/zegiltanasolidrsafarineiad

    کانال تلگرام مخصوص ترانسها:

    https://t.me/joinchat/AAAAAAwbWHZ0u7-g9So4kQ



      آرشیو مقالات تخصصی اورولوژی زنان